Dr. Manuel A. Paredes Horna
Cardiologista
São Paulo - Brasil
Ecocardiografia de Estresse
Ecocardiografia de Estresse Farmacológico
Dr. Manuel Paredes Horna, MD, MSc
A estenose arterial coronariana é definida como desequilíbrio entre a oferta e demanda do consumo de oxigênio pelo miocárdio levando a isquemia e infarto. A ecocardiografia hoje em dia é considerada uma metodologia de imagem bem estabelecida para a detecção e quantificação de doença arterial coronária. Alterações regionais e globais da motilidade representam isquemia ou infarto de regiões miocárdicas supridas por vasos coronarianos estenosados. Com o uso da ecocardiografia de estresse é possível distinguir a isquemia reversível do infarto miocárdico irreversível. (1)
Fisiopatologia da doença arterial coronária:
A progressão de aterosclerose coronariana causa uma redução gradual da área de luz interna dos vasos coronarianos levando a estenose e ou oclusão coronariana e causando redução critica do fluxo sanguíneo do miocárdio. A desproporção entre a oferta e consumo de oxigênio miocárdico desencadeia isquemia e provocando inicial e precocemente alterações metabólicas, alterações da contratilidade regional de parede miocárdica e em estágios tardios alterações eletrocardiográficas, disfunção global do ventrículo esquerdo e dor precordial, descritos na clássica cascata isquêmica. (1)
Ecocardiografia na detecção de doença arterial coronariana
O interesse acerca da ecocardiografia de estresse iniciou-se com os registros do ventrículo esquerdo pelo modo M no início dos anos 70. O aumento do interesse com relação à ecocardiografia de estresse surgiu com a introdução da ecocardiografia bidimensional. As investigações iniciais usavam exercícios em supinação, apertos de mão, bicicleta em posição ereta e inclusive teste hipertensor pelo frio. Um grande avanço foi a observação de que se poderiam usar exercícios em esteira rolante para registrar as anormalidade de cinética mural provocadas pelo esforço. O importante desenvolvimento seguinte da ecocardiografia de estrese foi a introdução dos registros digitais, que permitiram a produção de imagens ecocardiográficas, uma ao lado da outra, em repouso e sob esforço. A evolução da ecocardiografia de estresse progrediu com o uso de agentes farmacológicos destinados a provocar isquemia, do tipo vasodilatadores como o dipiridamol ou a adenosina, ou medicamentos simpaticomiméticos, como a dobutamina. O dipiridamol foi inicialmente preferido pelos europeus, enquanto a dobutamina se tornou mais popular nos EUA. Este medicamento simula os exercícios ao aumentar a quantidade de oxigênio no miocárdio. A principal dificuldade com a dobutamina é sua tendência a produzir arritmias.
A ecocardiografia de estresse farmacológico também trouxe consigo a capacidade de se detectar um músculo viável, porém não-funcionante, nas formas de miocárdios atordoados ou hibernantes. Tem-se observado que tanto o dipiridamol quanto a dobutamina aumentam o movimento da parede com baixas doses no músculo que não se movimenta ou o faz mal em repouso. Ao fazê-lo, pode-se identificar o músculo instável capaz de se recuperar, se novamente perfundido. No caso do miocárdio atordoado, a artéria coronária já se encontra aberta e, felizmente, a função retornará com o tempo. Hibernação viável do miocárdio indica uma chance razoável de recuperação funcional após revascularização.
É provável que o avanço técnico mais importante seja a introdução do exame de harmônica tecidual, que aumenta a importância dos registros dos ecos endocárdicos e miocárdicos, especialmente nas projeções apicais. Outro avanço é o uso de ecocardiografia com contraste, para ajudar a definir as margens endocárdicas.
A conveniência e a relação custo-benefício tornarão sempre esse exame uma forma bastante atraente e competitiva de se detectar a isquemia provocada por esforço. Essa técnica só deve melhorar à medida que nossa tecnologia continue a se aprimorar. (2)
Farmacologia e fisiopatologia da ecocardiografia de estresse pela dobutamina:
A dobutamina é uma catecolamina sintética, desenvolvida por Tuttle e Mills como um agente inotrópico, com menores efeitos cronotrópicos e vasculares periféricos do que outras catecolaminas como isoproterenol, dopamina e norepinefrina. O medicamento foi desenvolvido em meados da década de 1970 e só em 1978 tornou-se disponível clinicamente para uso como agente inotrópico positivo destinado a aumentar o débito cardíaco no tratamento de pacientes com insuficiência cárdica congestiva causada por depressão da contratilidade miocárdica. A dobutamina tem sobretudo atividade agonista β1. Ela tem também atividade agonista β2 e α1 relativamente fraca. Mediante de sua ação β1 a dobutamina aumenta a frequência e a contratilidade do coração, com resultante aumento do debito cardíaco. O resultado hemodinâmico final é semelhante ao dos exercícios, ou seja aumento do débito cardíaco, da frequência cardíaca e da pressão arterial sistólica. Há um aumento da demanda de oxigênio pelo miocárdio (DO2M) e aumentos do fluxo sanguíneo coronariano nos vasos normais. No caso de uma lesão coronariana obstrutiva, pode aparecer isquemia regional devida à incapacidade de o vaso obstruído proporcionar um fluxo sanguíneo adequado para satisfazer o aumento das demandas metabólicas do miocárdio.
A resposta normal do miocárdio à dobutamina consiste em aumentar o espessamento miocárdico, com aumento da fração de ejeção. No caso de DAC obstrutiva, o aumento da DO2M provocado pela dobutamina resulta em isquemia miocárdica, devida à desproporção entre o suprimento e a demanda. A “cascata isquêmica” resulta inicialmente em anormalidades da função diastólica (anormalidade de relaxamento), acompanhada de disfunção sistólica (dissinergia regional), alterações do ECG e, finalmente, sintomas de isquemia (angina, dispneia). Por conseguinte, quando áreas do miocárdio tornam-se isquêmicas, o ecocardiograma pode detectar áreas de hipocinesia (diminuição do movimento endocárdico para dentro durante a sístole), acinesia (ausência completa de excursão do endocárdio para dentro) ou discinesia (movimento endocárdico para fora). A redução do espessamento regional da parede durante a sístole é outro achado ecocardiográfico no caso de isquemia miocárdica. As regiões do miocárdio infartadas e que não têm tecido viável permanecem hipocinéticas ou acinéticas. Por outro lado, nas regiões com miocárdio infartado porém viável, a dobutamina pode causar aumento do espessamento da parede.
Vários outros possíveis marcadores de isquemia miocárdica provocada pela dobutamina podem servir como auxiliares para uma análise da cinética mural, incluindo dilatação da cavidade ventricular esquerda, alterações do fluxo transmitral, aparecimento ou piora de insuficiência mitral, alterações isquêmicas ao ECG ou alterações do strain miocárdico.
Contraindicações e usos clínicos da ecocardiografia de estresse pela dobutamina:
As contraindicações são semelhantes àquelas para a prova de estresse com exercícios e incluem síndromes coronarianas agudas vigentes (angina instável infarto agudo do miocárdio), na insuficiência cardíaca descompensada, nas arritmias ventriculares ou supra-ventriculares não-controladas, na hipertensão arterial sistêmica acentuada (>200/>100 mmHg), na miocardiopatia obstrutiva hipertrófica e na estenose aórtica grave (doses altas de dobutamina). O uso de atropina está contraindicado em pacientes com glaucoma ou obstrução prostática.
A ecocardiografia com estresse pela dobutamina é usada atualmente em várias situações clínicas, incluindo nos pacientes que apresentam síndrome de dor torácica, para a avaliação da suspeita de DAC. Ela pode ser usada para uma avaliação funcional dos pacientes diagnosticados com DAC no sentido de definir a área de miocárdio sob risco, para a identificação de uma lesão ou vaso “culpado”, para a avaliação da resposta ao tratamento clínico, cirúrgico ou percutâneo, para a estratificação do risco após um IAM e para a avaliação da viabilidade do miocárdio. Além disso pode ser usada para avaliar os pacientes após transplante cardíaco, estratificar o risco dos pacientes entes de cirurgia não-cardíaca e avaliar pacientes com cardiopatia valvular. (3)
Precisão diagnóstica em comparação com outros testes de estresse não-invasivos
Uma meta-analise realizada por Picano et al comparou a ecocardiografia de estresse pelo dipiridamol e pela dobutamina demonstrando semelhante acurácia (87% vs 84%), sensibilidade (85% vs 86%) de especificidade (89% vs 86%) para a detecção de DAC. (4) Uma outra meta-analise demonstrou os valores de sensibilidade e especificidade dos testes de estresse não-invasivos para diagnóstico de DAC comparados com a angiografia coronariana, sendo de 68% e 77% para a ergometria em 132 estudos e acima de 24000 pacientes; 79% e 73% para cintilografia miocárdica com tálio em seis estudos de 510 pacientes; 88% e 7% para a cintilografia SPECT; 76% e 88% para a ecocardiografia de estresse em seis estudos de 510 pacientes e 91% e 82% para o estudo de Tomografia por Emissão de Pósitrons em três estudos de 206 pacientes (5)
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J. L. Zamorano et al. Echocardiography and Detection of Coronary Artery Disease. The ESC Textbook of Cardovascular Imaging. Springer-Verlag. London. 2010
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Harvey Feigembaum, MD. Department of Medicine, Echocardiography Laboratories, Indiana University School of Medicine, Krannert Institute of Cardiology, Veterans Administration Medical Center, Wishard Memorial Hospital, Indianapolis, Indiana. Clínicas Cardiológicas da América do Norte. Volume 17. Número 3. Agosto 1999.
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David A. Orsinelli, et al. Departament of Internal Medicine, Division of Cardiology. The Ohio State University Medical Center, Columbus, Ohio. Clínicas Cardiologicas da América do Norte. Volume 17. Número 3. Agosto 1999.
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Picano et al. The diagnostic accuracy of pharmacological stress echocardiography for the assessment of coronary artery disease: a meta-analysis. Cardiovasc Ultrasound. 2008;6:30.
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Garber AM et al. Cost-effectiveness of alternative test strategies for the diagnosis of coronary artery disease. Ann Intern Me 1999; 130:719
Ecocardiograma de Estresse Físico
Dr. Manuel Paredes Horna, MD, MSc
Extraído de :
\Máster Universitario en Avances en Cardiología 2018-2020 – UCAM Universidad Católica San Antonio – Sociedad Española de Cardiología – Técnicas de Imagen em Cardiopatía Isquémica y Ecocardiografía de Estrés – Dra. Teresa López Fernández – Unidad de Imagen Cardíaca Servicio de Cardiología Hospital Universitario La Paz. IdiPaz Madrid
Na prática clínica na Europa, a ecocardiografia sob estresse (EE) teve um enorme desenvolvimento e isso se deveu, em parte, à influência cultural, às leis europeias e às diretrizes de referência para o uso de técnicas de imagem. É importante ressaltar que o uso de radiação ionizante para exames médicos é a principal fonte de irradiação a que a população está exposta. Por esta razão, na Europa, tanto as leis como os guias de referência para técnicas de imagem recomendam o uso justificado, otimizado e responsável de técnicas de imagem que utilizam radiação ionizante. A diretiva EURATON 97/43 estabelece que a indicação e execução de procedimentos diagnósticos que utilizam radiação ionizante devem seguir 3 princípios básicos: 1. Princípio da justificação (artigo 3º): Se a exposição à radiação não puder ser justificada, deve ser proibida. 2. Princípio da otimização (Artigo 4º): de acordo com o princípio ALARA, todas as doses de radiação devidas a estudos médicos devem ser as mais baixas possíveis para a obtenção do resultado. 3. Princípio da responsabilidade (artigo 5º): Tanto o médico prescritor quanto o médico que realiza o exame são responsáveis por justificar a exposição do paciente à radiação ionizante. A diretiva EURATON estabelece que "uma técnica que não utiliza radiação ionizante deve ser usada quando a informação que nos fornece é comparável à fornecida por uma técnica que utiliza radiação". Por todas essas razões, a Ecocardiografia de Estresse , que reúne a ausência de impacto ambiental, a ausência de efeitos biológicos nocivos para o paciente e o operador, preço barato e excelente sensibilidade e especificidade em mãos de especialistas, tornou-se uma "técnica de imagem" fundamental para o estudo de pacientes com suspeita de doença coronariana.
Ecocardiografia de Estresse na detecção da doença coronariana:
A ergometria é a modalidade mais estabelecida, amplamente disponível e bem validada para o diagnóstico inicial da doença coronariana. Sua acurácia diagnóstica é razoável se a probabilidade pré-teste de apresentar doença coronário for intermediária ou alta. No entanto, tem limitações importantes em sua sensibilidade, especialmente em pacientes com anormalidades no ECG basal, doença de 1 vaso e mulheres. A Ecocardiografia de Estresse integra a imagem ecocardiográfica com o ECG para auxiliar no diagnóstico não invasivo da doença coronariana, proporcionando uma visualização direta e em tempo real da função miocárdica. A Ecocardiografia de Estresse permite visualizar as alterações da contratilidade que se originam nos diferentes segmentos ventriculares durante a isquemia miocárdica. A disfunção contrátil transitória é uma manifestação direta da isquemia miocárdica. Por outro lado, o SPECT baseia-se na hipocaptação do radiotraçador nos cortes isquêmicos, localizando áreas "frias", hipoperfundidas nas diferentes paredes. A função contrátil do coração depende de um equilíbrio adequado entre a oferta de fluxo coronariano e a demanda metabólica. Demandas superiores à oferta causam isquemia miocárdica quando esse desequilíbrio é mantido por tempo crítico. A isquemia miocárdica progride após uma sequência de eventos bem definida pela cascata isquêmica, iniciada pela hipoperfusão regional de um leito coronariano. As primeiras alterações a se manifestarem são metabólicas. Em seguida, surgem as alterações da função diastólica e, posteriormente, surgem as alterações de contratilidade que detectamos no ecocardiograma como anormalidades da motilidade. Como o subendocárdio é a camada funcionalmente mais ativa do miocárdio, com baixa reserva de perfusão, é mais vulnerável à isquemia. A isquemia miocárdica inicia-se no subendocárdio e pode limitar-se a ele ou estender-se ao subepicárdio e resultar em necrose transmural. Somente nos estágios mais avançados da isquemia aparecem as alterações características no eletrocardiograma e nos sintomas. Quando o estresse termina, as anomalias da contratilidade desaparecem rapidamente, exceto no caso de isquemia grave. A acurácia do EE em detectar a extensão e a localização da isquemia miocárdica é excelente, particularmente quando anormalidades basais no ECG tornam o teste de ECG padrão não diagnóstico. A sensibilidade obtida com a Ecocardiografia de Estresse para o diagnóstico de doença coronariana é de 85%, com especificidade de 87%29. Além do diagnóstico inicial de doença arterial coronariana, a Ecocardiografia de Estresse é de grande ajuda na avaliação da resposta clínica ao tratamento em pacientes com doença conhecida.
Protocolos de Ecocardiografia de Estresse:
Independentemente do protocolo de Ecocardiografia de Estresse utilizado, é necessária a monitorização da pressão arterial e possíveis alterações no ECG (recomenda-se movimentar levemente as derivações precordiais para não interferir na aquisição das imagens apicais). No início do estudo, um ECG é realizado, a pressão arterial (PA) é medida e as imagens ecocardiográficas são adquiridas nos 4 planos principais (eixo longo, eixo curto, 4 câmeras apicais e 2 câmeras apicais). A monitorização do ECG e da PA é realizada a cada 3 minutos e a aquisição das imagens durante o estudo está de acordo com o protocolo utilizado. Durante a aquisição das imagens ecocardiográficas, é fundamental adquirir os mesmos planos em diferentes estágios para compará-los de forma confiável. A Ecocardiografia de Estresse com exercício em esteira ou bicicleta é o protocolo mais fisiológico e deve ser realizada como primeira opção em pacientes sem limitação funcional. Durante o esforço, imagens ecocardiográficas são adquiridas nos diferentes planos e é fundamental adquirir imagens no pico do esforço para melhorar a sensibilidade do teste, bem como nos primeiros 90 segundos de recuperação. Assim, ao final do exercício, são analisadas imagens adquiridas em 4 fases: repouso, pico do exercício, pós-esforço imediato e recuperação. A Ecocardiografia de Estresse farmacológica é outra opção principalmente em pacientes com limitação funcional, seja com dobutamina ou dipiridamol.
Segurança e complicações
O risco de complicações associadas à Ecocardiografia de Estresse com o exercício é semelhante ao da ergometria convencional ou menor, pois no caso de documentar isquemia no eco o estudo é concluído e, portanto, os riscos associados à isquemia extensa são reduzidos.
Critérios diagnósticos:
Os critérios diagnósticos para a interpretação de uma Ecocardiografia de Estresse baseiam-se na comparação da motilidade segmentar basal e após a provocação de estresse. Um estudo normal é quando todos os segmentos se contraem normalmente na fase inicial de repouso e com estresse. Uma resposta isquêmica é quando alterações de motilidade aparecem no estudo de estresse que não estavam presentes no estudo de base. Interpretamos que o miocárdio é viável quando, durante o estresse, há melhora da motilidade dos segmentos que estavam hipocinéticos no estudo basal. Dizemos que um território é necrótico quando apresenta alterações graves no estudo de base que não são modificadas pelo estresse.
Acurácia diagnóstica e valor prognóstico
A Ecocardiografia de Estresse com exercício ou drogas (inotrópicos ou vasodilatadores) tem acurácia diagnóstica e sensibilidade semelhantes para o diagnóstico de doença coronariana. Sua ampla implementação na Europa permitiu ter um grande número de estudos multicêntricos com milhares de pacientes que estudaram tanto a segurança quanto a acurácia diagnóstica. A sensibilidade média desses estudos para o diagnóstico de doença coronariana é de cerca de 85% e a especificidade é de 90%. A escolha de um teste dependerá das contraindicações que o paciente pode ter para realizar o teste. Se o paciente caminha, é aconselhável sempre realizar um estudo com exercício físico, pois é o estudo mais fisiológico, seguro, rápido e barato e que também nos permite avaliar a capacidade funcional. Se o paciente tiver hipertensão grave ou arritmias ventriculares escolheremos um vasodilatador e se o paciente tiver asma ou alterações de condução no ECG faremos o teste com dobutamina. É importante que os laboratórios de imagem tenham experiência com todas as técnicas para escolher o exame certo para cada paciente. A Ecocardiografia de Estresse com exercício ou fármacos tem capacidade semelhante na estratificação de risco em pacientes coronarianos. Pacientes com suspeita de doença coronariana e Ecocardiografia de Estresse maximamente negativo têm excelente prognóstico, com risco anual de morte de 0,4-0,9%, semelhante ao registrado em pacientes com estudo de perfusão miocárdica nuclear normal. A estimativa do risco de pacientes com Ecocardiografia de Estresse positivo e negativo depende do desempenho do estresse máximo, da experiência do operador e da qualidade da imagem. De fato, em pacientes com Ecocardiografia de Estresse negativo submáximo, a taxa anual de eventos é três vezes maior do que em pacientes com EE negativo máximo.
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