Estenose Aórtica, Cirurgia Cardíaca e TAVI

Nas últimas décadas, a estenose aórtica (EA) tornou-se a valvopatia mais diagnosticada e alguns autores a consideram uma verdadeira epidemia em relação à senilidade da população. A prevalência em pacientes com idade entre 65 e 75 anos é estimada em torno de 1 a 3%, enquanto em pacientes com idade entre 75 e 85 anos aumenta para cerca de 4%.

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As principais causas são congênita, degenerativa e reumática. Acredita-se que o estresse suportado pelos folhetos valvares durante anos desencadeie um processo inflamatório e proliferativo com depósitos lipídicos e infiltração de macrófagos e linfócitos que provoque alterações nos fibroblastos valvares sendo capazes de sintetizar tecido ósseo.

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Na estenose degenerativa da valva aótica, os sintomas geralmente aparecem a partir da sétima década de vida e, em pacientes com valva bicúspide, esses sintomas geralmente são mais precoces. Os sintomas mais característicos são dispneia aos esforços, angina e síncope. Em estágios mais avançados, os sintomas de insuficiência cardíaca aparecem. O sintoma mais precoce geralmente é dispneia ao esforço ou intolerância ao exercício. Aproximadamente 60% dos pacientes com estenose aórtica grave relatam angina.

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Os exames complementares recomendados são o eletrocardiograma, onde podem ser evidenciados sinais de hipertrofia ventricular esquerda. Entretanto, o ecodopplercardiograma é atualmente a técnica padrão para o diagnóstico e acompanhamento de pacientes com estenose aórtica. Permite definir com precisão a anatomia da valva, seus movimentos, bem como o impacto no ventrículo esquerdo, a associação com outras valvopatias ou a presença de dilatação da aorta ascendente. O Doppler obtém de forma confiável o gradiente transvalvar aórtico, que é, juntamente com a medida da velocidade do jato na via de saída, a medida mais útil para determinar a gravidade da lesão valvar na maioria dos pacientes. O cateterismo cardíaco da valva aórtica geralmente não é necessário na maioria dos casos, pois as técnicas não invasivas permitem uma excelente catalogação de sua gravidade sem os riscos das técnicas invasivas. A quantificação do cálcio valvar pela tomografia computadorizada em casos de difícil avaliação da estenose é muito útil, uma vez que altos escores de cálcio permitem confirmar de forma muito confiável o diagnóstico de estenose grave. Outras técnicas de imagem, como a angiotomografia, podem fornecer informações úteis adicionais na avaliação da estratégia terapêutica.

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A estenose aórtica degeneratica é uma doença progressiva e os pacientes podem permanecer assintomáticos por um longo período de tempo. No entanto, se os sintomas aparecerem, o prognóstico piora rapidamente e a mortalidade é muito significativa. Estudos clássicos relataram que a sobrevida mediana era inferior a 2 anos se houvesse insuficiência cardíaca clínica, 3 anos se manifestasse com síncope e 4 a 5 anos após o início da angina se não recebessem tratamento cirúrgico.

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Pacientes sintomáticos necessitam de tratamento mecânico, pois não há tratamento médico eficaz. O tratamento cirúrgico com troca valvar é o tratamento definitivo na estenose aórtica grave. Em princípio, qualquer paciente com estenose aórtica grave e sintomas deve ser considerado candidato à cirurgia, mesmo que sejam pacientes idosos. Por outro lado, o implante de biopróteses aórticas por via de cateter (TAVI) já é uma realidade e pode ser implantado por via transfemoral se os casos forem apropriados ou transapicais. Múltiplos estudos observacionais têm mostrado bons resultados em termos de sobrevida imediata e melhora da qualidade de vida dos pacientes, especialmente considerando que foram realizados em pacientes com risco cirúrgico proibitivo.

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O tratamento da estenose aórtica grave sintomática utilizando técnicas percutâneas (TAVI) foi primeiramente utilizado por Cribier (Cribier A et al. Circulation 2002; 106:3006-8). Essa técnica tem feito um grande avanço no tratamento da estenose aórtica grave, uma vez que existem diferentes estudos que indicam que cerca de 30% dos pacientes com essa patologia e indicação clara de cirurgia cardíaca não são operados por diferentes motivos. Desde então, essa técnica foi amplamente desenvolvida e comprovadamente eficaz e segura. Existem atualmente dados de estudos que comparam os resultados da TAVI com a cirurgia convencional ou o tratamento clínico em doentes de alto risco, demonstrando um claro benefício a favor do tratamento do TAVI neste tipo de doentes de alto risco, caracterizados por uma idade média de 83 anos, 45% do sexo masculino e com alto risco cirúrgico com Euroscore logístico de 26 e 30 e com comorbilidades significativas. A mortalidade observada no grupo TAVI em um ano foi de 30%, enquanto naqueles designados para tratamento clínico foi de 50%. Igualmente, a taxa de reinternação foi significativamente menor no grupo TAVI (42% versus 71%) e a classe funcional nos sobreviventes foi melhor naqueles no grupo TAVI (estudo PARTNER). Estudos randomizados semelhantes também foram publicados incluindo pacientes de risco intermediário nos quais o TAVI e o tratamento cirúrgico têm resultados semelhantes. Finalmente, estudos foram publicados em pacientes de baixo risco cirúrgico nos quais o TAVI é superior à cirurgia em termos de sobrevida e complicações. Estes resultados significam que atualmente existem grandes discussões no mundo da cardiologia e nos cirurgiões cardíacos para decidir a melhor opção terapêutica em cada paciente e a imperiosa necessidade de que esta decisão seja tomada através da junta médica dos grupos de Heart Team ou Valve Team.

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Fonte Bibliográfica:

Pilar Tornos Más. Professora Associada da Universidade Autónoma de Barcelona. Hospital Vall d'Hebron.

PARTNER Trial Investigators. N Engl J Med 2010; 363:1597-607

Fonte das imagens:

Manuel Paredes Horna, MD. Hospital do Coração. Hospital Alemão Oswaldo Cruz. São Paulo. Brasil

@cardiologiaparedeshorna

Manuel A. Paredes Horna Cardiologista

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